Melanozyten – Melanin-produzierende Zellen - finden sich zumeist in den tiefen Epidermisschichten der Haut, seltener der Schleimhaut. Die maligne Entartung der Melanozyten führt zur Entstehung von Melanomen. Melanome treten bei Pferden aufgrund einer genetischen Prädisposition zu über 80 % bei Schimmeln auf. Histopathologisch unterscheidet man bei Melanomen die melanozytischen Nävi als gutartige Ansammlung abnormaler Melanozyten; anaplastische Melanome als aggressive Variante pigmentarmer Melanozyten mit hoher Mitoseaktivität; pigmentintensive noduläre dermale Melanome; und daraus abgeleitet eine konfluierende pigmentintensive multinoduläre Melanomatose mit hoher viszeraler Metastasierungsneigung. Noduläre dermale Melanome stellen die häufigste Form dar und finden sich in Regionen mit hohen Konzentrationen an Melanozyten, also perianal, im Bereich der äußeren Genitalien, des Schweifes oder der Lippen. Initial gutartige Melanome können maligne entarten. Eine vollständige chirurgische Resektion kann eine Heilung ermöglichen. Die vorliegende Fallstudie beschreibt die chirurgische Versorgung von perianalen Melanomen mit Rekonstruktion des Analsphinkters.
Zu diesem Zweck wurden Krankenakten von Pferden ausgewertet, die in einem Zeitraum von 21 Monaten in einer Pferdeklinik operiert worden waren. Analysiert wurden die chirurgische Technik, das postoperative Management, intra- und postoperative Komplikationen sowie der Langzeitverlauf. In Vorbereitung auf den operativen Eingriff bekamen die Pferde Mash oder eingeweichte Heupellets sowie zusätzlich Macrogol 3350 in einer Dosis von 26,25 g/100 kg und Paraffinöl per Nasenschlundsonde über zwei Tage vor dem Eingriff zur Erweichung des Kots. Es folgte eine Stehend-Sedation im Untersuchungsstand mit Detomidin, Morphin, Acepromazin und Flunixin in Verbindung mit einer Epiduralanästhesie (1 ml Lidocain 2 % / 100 kg) sowie mit lokalen Mepivacain-Infiltrationen. Nach Anbringen von orientierenden Haltefäden in die Rektumschleimhaut bei 12, 3, 6 und 9 Uhr sowie in die Vaginalschleimhaut bei 12, 3 und 9 Uhr wurden die Melanome im Bereich der gesunden Haut und Schleimhaut mit einem Skalpell Nr. 10 umschnitten und unter Einsatz einer Elektrokoagulation teils scharf, teils stumpf herausgeschält, um ein gesundes Wundbett zu hinterlassen. Tiefer liegende perirektale Zubildungen entfernte man unter rektaler manueller Kontrolle. Größere Gefäße erfuhren eine Ligatur.
Das Wundbett wurde zweischichtig fortlaufend und in der dritten Schicht durch mukokutane Einzelhefte verschlossen. Dorsal und ventral des Anus wurde die Mukosa mangels Hautverankerungsmöglichkeit auf die perianale Faszie aufgenäht. Nach Resektion von vulvären Melanomen rekonstruierte und verlängerte man das Perineum bis auf Höhe des Beckenbodens im Sinne einer Caslick-Naht, um das Risiko einer Pneumovagina zu minimieren. Perirektale Defekte wurden mit Bauchtüchern austamponiert und der sekundären Wundheilung überlassen. Auch dabei nähte man die Ränder der Mukosa auf unterliegende Gewebsschichten, um eine Retraktion der Mukosa zu vermeiden. Postoperativ erfolgten weitere Gaben von Laxantien per Nasenschlundsonde sowie rektale Einläufe mit warmem Wasser, Gleitmittel, Glukose 50 % und Mepivacain alle 3–6 h über mehrere Tage.
Begleitend erhielten die Pferde Flunixin oder Phenylbutazon sowie bei drohendem Infekt zusätzlich Trimethoprim-Sulfonamid. Regelmäßige Wundreinigungen gelangten durch Ausduschen mit einem Wasserschlauch und durch Auswischen mit in Octenisept getränkten Tüchern sowie durch regelmäßigen Wechsel der Wundhöhlentamponade. Kleinere Wunden deckte man mit Honigsalbe ab. Das Hautnahtmaterial wurde innerhalb von 14 Tagen entfernt. Der postoperative Verlauf wurde durch eigene Nachuntersuchungen, durch Telefonate mit Haustierärzten und Besitzern sowie anhand von fremdgefertigten Fotoaufnahmen bewertet. Die Studie umfasste 11 adulte Schimmel im Alter von 11–24 Jahren bei einer Geschlechterverteilung von 7 Stuten und 4 Wallachen und einer Rasseverteilung von 5 Warmblütern, 3 Spaniern, einem Araber und zwei Ponies. 10 von 11 Pferden wiesen große perianale und perineale Melanome auf, sogar mit Einbeziehung der Vulva bei den Stuten. Das betroffene Gebiet umfasste eine Länge von 15–30 cm, eine Breite von 8–20 cm und eine Höhe von 4–12 cm. Bei allen Pferden war zudem die Schweifbasis betroffen. Die Resektion der perianalen Melanome wurde, wie oben beschrieben, vorgenommen. In den meisten Fällen war dorsal des Anus zu wenig Haut stehengeblieben, um diese mit Einzelheften an die Darmschleimhaut zu adaptieren. Die Mukosa wurde dann stattdessen auf die perianale Faszie aufgenäht. Bei 2 von 11 Pferden musste diese Technik auch am ventralen Aspekt des Anus angewandt werden.
In 5 Fällen resezierte man perirektale Melanome, was bei Vorliegen einer Pseudokapsel einfacher war als bei mangelnder Kapselbildung und Nähe zur Rektumwand oder gar bei infiltrativ in Richtung Rektumwand wachsenden Melanomen. In einem Fall eröffnete man ungewollt die Peritonealhöhle, was aber nach Peritonealnaht mit keiner weiteren Komplikation einherging. Eine histopathologische Untersuchung lag in gut der Hälfte aller Fälle vor. Dabei fanden sich häufig vaskuläre Infiltrationen und nukleäre Malignitätskriterien wie Anisozytose, Anisokaryose oder Mitosefiguren. In zwei Fällen traten postoperative Nachblutungen auf, worauf einmalig Tranexamsäure (4 mg/kg) injiziert und lokal Phenylephrin appliziert wurde. Sieben der 11 Pferde hatten postoperativ Kotabsatzprobleme; bei 6 dieser 7 Pferde war eine manuelle Rektumausräumung, bei allen 7 waren Einläufe erforderlich. Trotz einer Nahtdehiszenz in nahezu allen Fällen heilten alle Wunden über einen Zeitraum von 2 bis 3 Monaten, dann aber per secundam. In einem Fall kam es zu überschießender Wundgranulation, welche auf eine Kortikoid-Creme-Behandlung ansprach. Tumorrezidive waren in dem Nachbeobachtungszeitraum von 5 bis 25 Monaten nicht beobachtet worden. Nach dem Eingriff hinterließ der Anus aufgrund des fehlenden externen Analsphinkters einen eingesunkenen Anblick, ohne dass von einer Inkontinenz berichtet wurde.
Trotz des fehlenden externen Analsphinkters blieb die Kotkontinenz erhalten, da der interne Analsphinkter und die Beckenbodenmuskulatur die Kontinenzfunktion übernehmen können. Die vorliegende Fallserie zeigt bei radikaler Resektion ausgedehnter perianaler Melanome ein sehr gutes chirurgisches Ergebnis mit deutlicher Verbesserung der Lebensqualität und hoher Besitzerzufriedenheit; bei vollständiger Resektion ist ein kurativer Ausgang zu erwarten. Nahtdehiszenzen traten häufig auf, beeinträchtigten jedoch das Langzeitergebnis nicht, sofern die Wunden per secundam abheilen konnten. Die Durchführung am stehenden Pferd erwies sich als vorteilhaft, da Narkoserisiken entfielen und intraoperative Blutungen geringer ausfielen. Die Autoren empfehlen die chirurgische Resektion perianaler Melanome auch in fortgeschrittenen Fällen und bei älteren Pferden.