Die immunvermittelte Keratitis (IMMK) ist eine chronische, nicht ulzerative entzündliche Erkrankung der equinen Kornea, die zu zunehmender Hornhauttrübung und Neovaskularisation führen kann. Je nach Tiefe der kornealen Veränderungen werden eine epitheliale, anterior-stromale, midstromale und endotheliale Form unterschieden. Die Ätiologie ist nicht abschließend geklärt; aufgrund des fehlenden Erregernachweises, des Ansprechens auf immunmodulatorische Therapien und histopathologisch nachgewiesener lymphoplasmazellulärer Infiltrate mit überwiegend CD3-positiven T-Lymphozyten wird jedoch eine immunvermittelte Pathogenese angenommen.
Zur Therapie werden vor allem topische Immunsuppressiva wie Cyclosporin A (CsA) eingesetzt. Die langfristige und regelmäßige Applikation am Pferdeauge ist jedoch häufig schwierig, mit unsicherem Behandlungserfolg und möglichen Rezidiven. Episklerale Silikonmatrix-Cyclosporin-Implantate (ESMC) sollen über längere Zeit kontinuierlich Wirkstoff an okuläre Gewebe abgeben und dadurch die Notwendigkeit häufiger topischer Behandlungen reduzieren. Ziel der Studie war die Untersuchung von Verträglichkeit, klinischer Wirksamkeit und Dauer des therapeutischen Effekts von ESMC bei unterschiedlichen IMMK-Subtypen.
Retrospektiv wurden Daten von 12 Pferden mit insgesamt 14 betroffenen Augen ausgewertet, die zwischen 2019 und 2023 in zwei französischen Pferdekliniken behandelt worden waren. Die Verdachtsdiagnose IMMK basierte auf Anamnese und ophthalmologischen Befunden, kornealer Zytologie, Ausschluss infektiöser Ursachen sowie dem Ansprechen auf immunmodulatorische Therapie. Eine histopathologische Bestätigung erfolgte nicht. Eingeschlossen wurden insbesondere Augen, die zuvor auf topisches CsA 0,2 % zweimal täglich angesprochen hatten, bei denen eine langfristige lokale Behandlung jedoch nicht praktikabel war.
Die Implantation erfolgte am stehenden sedierten Pferd. Verwendet wurden zwei bis vier ESMC pro Auge; jedes Implantat war 12 mm lang, 2 mm breit und enthielt etwa 12 mg CsA. Die Implantate wurden über eine etwa 5 mm lange Inzision ungefähr 5 mm posterior des Limbus in eine episklerale Tasche eingebracht. Präoperativ erhielten die Pferde Flunixin-Meglumin 1,1 mg/kg i.v.; die Sedierung erfolgte mit Detomidin 0,01 mg/kg i.v. und Butorphanol 0,02 mg/kg i.v. Ergänzend wurde eine lokale Anästhesie mit Tetracain und ein Auriculopalpebral- sowie Supraorbital-Block durchgeführt. Postoperativ wurden CsA 0,2 % zweimal täglich sowie Chloramphenicol-Augensalbe zwei- bis dreimal täglich jeweils für fünf Tage verabreicht. Als Therapieerfolg galt eine für mindestens drei Monate anhaltende Verbesserung der kornealen Veränderungen bzw. okulären Beschwerden.
Von den 14 Augen wurden drei als epitheliale, neun als anterior-stromale und zwei als midstromale IMMK klassifiziert. Lokale oder systemische Nebenwirkungen der Implantate wurden nicht beobachtet; alle Implantate wurden gut toleriert. Bei epithelialer IMMK wurden alle drei Augen erfolgreich behandelt. Die mediane Dauer des therapeutischen Effekts betrug 698 Tage (IQR 375), entsprechend etwa 23 Monaten. Zwei Pferde benötigten nach 200 bzw. 271 Tagen zusätzliche Therapie, darunter eine oberflächliche Keratektomie mit anschließender topischer Dexamethasonbehandlung bzw. eine kurzzeitige topische NSAID-Therapie. Bei anterior-stromaler IMMK war bei sieben von neun Augen die Therapie erfolgreich. Die mediane Wirkdauer betrug 104 Tage (IQR 88). Ein erfolglos behandeltes Auge musste nach Hornhautperforation enukleiert werden; beim zweiten erfolgte nach unzureichendem Ansprechen auf NSAID eine oberflächliche Keratektomie mit Amnionmembrantransplantation.
Beide Augen mit midstromaler IMMK konnten durch das Implantat nicht erfolgreich behandelt werden. Die mediane Wirkdauer lag bei lediglich 39 Tagen (IQR 3). Zusätzliche Behandlungen umfassten subkonjunktival verabreichtes Methylprednisolon und topische Gabe von Dexamethason bzw. bei Entwicklung einer Uveitis eine intravitreale Gentamicin-Injektion.
Die therapeutische Wirkung war bei epithelialer IMMK signifikant länger als bei anterior-stromaler und midstromaler IMMK. Dagegen bestand keine signifikante Korrelation zwischen der Zahl der eingesetzten Implantate und der Wirkdauer. Insgesamt wurden 10 von 14 Augen als Therapieerfolg klassifiziert.
Die Ergebnisse zeigen eine sehr gute Verträglichkeit der ESMC und sprechen insbesondere bei epithelialer und anterior-stromaler IMMK für eine klinisch relevante Wirksamkeit. Die deutlich ungünstigeren Resultate bei midstromaler IMMK stimmen mit früheren Untersuchungen überein. Als mögliche Ursache wird diskutiert, dass tiefere stromale Veränderungen ein fortgeschritteneres Erkrankungsstadium darstellen und Cyclosporin aufgrund seiner lipophilen Eigenschaften oberflächliche korneale Schichten besser erreicht.
Besonders auffällig war die Abhängigkeit der Wirkdauer vom IMMK-Subtyp. Während der Median über alle Formen lediglich 103 Tage betrug, erreichte die epitheliale Form 698 Tage; bei einem Pferd hielt die Wirkung sogar 820 Tage an. Die Implantatanzahl beeinflusste den Therapieeffekt dagegen nicht nachweisbar.
Wesentliche Limitationen sind die geringe Fallzahl, das retrospektive Studiendesign, das Fehlen einer Kontrollgruppe und die fehlende histopathologische Bestätigung der Diagnose. Insgesamt stellen episklerale Cyclosporin-Implantate eine vielversprechende, gut verträgliche Therapieoption insbesondere für epitheliale und anterior-stromale IMMK dar. Für die midstromale Form erscheinen Wirksamkeit und Prognose deutlich ungünstiger. Größere prospektive kontrollierte Studien sind erforderlich, um belastbare Empfehlungen zu Wirkdauer und Indikationsstellung abzuleiten.